Deklaracja Członkowska Osoba Pełnoletnia DEKLARACJA CZŁONKA WSPIERAJĄCEGO STOWARZYSZENIA ACTIVE WAY Z SIEDZIBĄ W GDAŃSKU Ja, niżej podpisany/a: Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Imię i Nazwisko *Adres zamieszkania *Data i miejsce urodzenia *PESELNumer telefonu *Email * niniejszym:1. Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia Active Way z siedzibą w Gdańsku (80-772), ul. Antoniego Suchanka 3/10, wpisanego do Rejestru Stowarzyszeń, Innych Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji oraz Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk – Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy KRS, po d numerem: 0000890833, posiadającym NIP: 5833424169 oraz REGON: 388494518 (dalej: Stowarzyszenie). *tak2. Oświadczam, że znane mi są w pełni i akceptuję zapisy Statutu Stowarzyszenia oraz Regulaminu Opłacania Składek Członkowskich. *takUchwała regulamin opłacania składek Statut Stowarzyszenia Active Way3. Zobowiązuje się do przestrzegania Statutu, Regulaminów i Uchwał podejmowanych przez władze Stowarzyszenia. *tak4. Zobowiązuje się do materialnego wspierania Stowarzyszenia w wysokości odpowiadającej wskazanej kategorii członkostwa (sekcji). *tak5. Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala na udział w zajęciach sportowych organizowanych przez Stowarzyszenie, co potwierdza stanowiący integralną część niniejszego oświadczenia Kwestionariusz Zdrowia. *tak6. Biorę pełną odpowiedzialność za stan zdrowia, kontuzje lub inne urazy powstałe u mnie na zajęciach NIE z winy Stowarzyszenia. *tak7. W przypadku wystąpienia zdarzenia, o którym mowa ust. 6. powyżej, zrzekam się wszelkich roszczeń, które mogłyby przysługiwać mi wobec Stowarzyszenia z tytułu odszkodowania lub zadośćuczynienia, a także zobowiązuje się nie dochodzić żadnych roszczeń, które mogłyby mi przysługiwać na tej podstawie. *tak8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu przez Stowarzyszenie Active Way z siedzibą w Gdańsku (80-772), ul. Antoniego Suchanka 3/10, wpisane do Rejestru Stowarzyszeń, Innych Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji oraz Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk – Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem: 0000890833, posiadającym NIP: 5833424169 oraz REGON: 388494518 dla potrzeb niezbędnych do realizacji celów statutowych Stowarzyszenia, w tym publikacji imienia, nazwiska oraz wizerunku w gazetach, czasopismach okresowych, czasopismach okazjonalnych, folderach, publikacjach elektronicznych, stronach internetowych lub portalach społecznościowych (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych, t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781). *tak9. Dla potrzeb promocji działalności sportowej prowadzonej przez Stowarzyszenie wyrażam zgodę na utrwalanie i rozpowszechnianie przez Stowarzyszenie moim wizerunkiem, który może zostać utrwalony podczas zajęć, zawodów i obozów w ramach członkostwa w Stowarzyszeniu w formie fotografii lub nagrań video. Wizerunek nie może być użyty do innych celów niż wyżej wskazane, a jego rozpowszechnienie nie może naruszać dóbr osobistych. *tak KWESTIONARIUSZ ZDROWIA */**Czy lekarz stwierdził kiedykolwiek, iż stan serca uniemożliwia Tobie rozpoczęcie wysiłku fizycznego bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem? *taknieCzy skarżysz się na ból w klatce piersiowej w trakcie lub po większym wysiłku? *taknieCzy w ostatnim miesiącu skarżyłeś się na ból w klatce piersiowej w trakcie lub podczas wysiłku? *taknieCzy tracisz równowagę z powodu zawrotów głowy lub czy kiedykolwiek straciłeś przytomność? *taknieCzy masz problemy z kośćmi lub stawami, które mogą ulec pogorszeniu w związku z wysiłkiem fizycznym? *taknieCzy przyjmujesz lekarstwa (np. tabletki) na ciśnienie lub serce? *taknieCzy jesteś w ciąży lub byłaś w ciągu ostatnich trzech miesięcy? *taknieCzy znasz jakiekolwiek powody, które mogą uniemożliwiać Ci rozpoczęcie wysiłku fizycznego? *taknie* Udzielenie odpowiedzi „TAK” na którekolwiek z powyższych zobowiązuje do rozmowy z lekarzem na temat potencjalnych przeciwwskazań. Przypominamy o obowiązku poinformowania Trenera o przeciwwskazaniach zdrowotnych. ** Zrozumiałem/am i odpowiedziałam/em szczerze na wyżej wymienione pytania. Rozumiem, iż nie powinienem/am uprawiać sportu, jeśli czuje się słabo lub nie na siłach i zobowiązuje się do poinformowania o tym Klub. Gdańsk, dn. *Należy podać datę wypełnienia deklaracji Podpis *Clear SignatureProszę użyć myszki lub w przypadku ekranu dotykowego palca.Wyślij