Deklaracja Członkowska Osoba Niepełnoletnia

DEKLARACJA CZŁONKA WSPIERAJĄCEGO STOWARZYSZENIA ACTIVE WAY Z SIEDZIBĄ W GDAŃSKU

BĘDĄCEGO OSOBĄ NIEPEŁNOLETNIĄ

Ja, niżej podpisany/a:

Imię i Nazwisko *

Adres zamieszkania *

Data i miejsce urodzenia *

PESEL

Numer telefonu *

Email *

jako opiekun prawny:

Imię i nazwisko dziecka *

Data i miejsce urodzenia dziecka *

PESEL dziecka

Adres zamieszkania dziecka

Numer telefonu dziecka

Email dziecka

niniejszym:

1. Wnioskuję o przyjęcie ww. małoletniego w poczet członków wspierających Stowarzyszenia Active Way z siedzibą w Gdańsku (80-772), ul. Antoniego Suchanka 3/10, wpisanego do Rejestru Stowarzyszeń, Innych Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji oraz Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk – Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy KRS, po d numerem: 0000890833, posiadającym NIP: 5833424169 oraz REGON: 388494518 (dalej: Stowarzyszenie). *

2. Oświadczam, że znane mi są w pełni i akceptuję zapisy Statutu Stowarzyszenia oraz Regulaminu Opłacania Składek Członkowskich. *

Uchwała regulamin opłacania składek
Statut Stowarzyszenia Active Way

3. Zobowiązuje się do przestrzegania Statutu, Regulaminów i Uchwał podejmowanych przez władze Stowarzyszenia. *

4. Zobowiązuje się w imieniu ww. małoletniego do materialnego wspierania Stowarzyszenia w wysokości odpowiadającej wskazanej kategorii członkostwa (sekcji). *

5. Oświadczam, że stan zdrowia ww. małoletniego pozwala na udział w zajęciach sportowych organizowanych przez Stowarzyszenie, co potwierdza stanowiący integralną część niniejszego oświadczenia Kwestionariusz Zdrowia. *

6. Biorę pełną odpowiedzialność za stan zdrowia, kontuzje lub inne urazy powstałe u ww. małoletniego na zajęciach NIE z winy Stowarzyszenia. *

7. W przypadku wystąpienia zdarzenia, o którym mowa ust. 6. powyżej, zrzekam się wszelkich roszczeń, które mogłyby przysługiwać mi wobec Stowarzyszenia z tytułu odszkodowania lub zadośćuczynienia, a także zobowiązuje się nie dochodzić żadnych roszczeń, które mogłyby mi przysługiwać na tej podstawie. *

8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu przez Stowarzyszenie Active Way z siedzibą w Gdańsku (80-772), ul. Antoniego Suchanka 3/10, wpisane do Rejestru Stowarzyszeń, Innych Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji oraz Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk – Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem: 0000890833, posiadającym NIP: 5833424169 oraz REGON: 388494518 dla potrzeb niezbędnych do realizacji celów statutowych Stowarzyszenia, w tym publikacji imienia, nazwiska oraz wizerunku w gazetach, czasopismach okresowych, czasopismach okazjonalnych, folderach, publikacjach elektronicznych, stronach internetowych lub portalach społecznościowych (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych, t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781). *

9. Dla potrzeb promocji działalności sportowej prowadzonej przez Stowarzyszenie wyrażam zgodę na utrwalanie i rozpowszechnianie przez Stowarzyszenie wizerunkiem ww. małoletniego, który może zostać utrwalony podczas zajęć, zawodów i obozów w ramach członkostwa w Stowarzyszeniu w formie fotografii lub nagrań video. Wizerunek nie może być użyty do innych celów niż wyżej wskazane, a jego rozpowszechnienie nie może naruszać dóbr osobistych. *

KWESTIONARIUSZ ZDROWIA */**

Czy lekarz stwierdził kiedykolwiek, iż stan serca Twojego dziecka uniemożliwia mu rozpoczęcie wysiłku fizycznego bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem? *

Czy dziecko skarżyło się na ból w klatce piersiowej w trakcie lub po większym wysiłku? *

Czy w ostatnim miesiącu dziecko skarżyło się na ból w klatce piersiowej w trakcie lub podczas wysiłku? *

Czy dziecko traci równowagę z powodu zawrotów głowy lub czy kiedykolwiek straciło przytomność? *

Czy dziecko ma problemy z kośćmi lub stawami, które mogą ulec pogorszeniu w związku z wysiłkiem fizycznym? *

Czy dziecko przyjmuje lekarstwa (np. tabletki) na ciśnienie lub serce? *

Czy dziecko jest w ciąży lub było w ciągu ostatnich trzech miesięcy? *

Czy znasz jakiekolwiek powody, które mogą uniemożliwiać dziecku rozpoczęcie wysiłku fizycznego? *

* Udzielenie odpowiedzi „TAK” na którekolwiek z powyższych zobowiązuje do rozmowy z lekarzem na temat potencjalnych przeciwwskazań. Przypominamy o obowiązku poinformowania Stowarzyszenia o przeciwwskazaniach zdrowotnych.
** Zrozumiałem/am i odpowiedziałam/em szczerze na wyżej wymienione pytania. Rozumiem, iż dziecko nie powinno uprawiać sportu, jeśli czuje się słabo lub nie na siłach i zobowiązuje się do poinformowania o tym Stowarzyszenie.

Gdańsk, dn. *

Należy podać datę wypełnienia deklaracji

Podpis *

Proszę użyć myszki lub w przypadku ekranu dotykowego palca.